PPID Kabupaten Kutai Timur

FORMULIR PERNYATAAN KEBERATAN

Silahkan Lengkapi Formulir Pernyataan Keberatan Berikut

IDENTITAS PEMOHON

NIK/No.Identitas Pribadi^*

Nama Lengkap^*

No Telepon^*

Email^*

Alamat^*

Keterangan^*

DATA PENGAJUAN KEBERATAN

File Pendukung

Dinas/Kantor/Bagian Tujuan Keberatan^*

Alasan Pengajuan Keberatan^*

Pernyataan

Pengaduan / Keterangan yang kami kirimkan adalah benar dan dapat dipergunakan / dipertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. ^*

Situs ini dilindungi reCAPTCHA dan berlaku Kebijakan Privasi serta Persyaratan Layanan Google.