Dokumen Persyaratan Penyedia Atau Data Kualifikasi Pembangunan Poliklinik RSUD Kudungga tahun 2024

1 Persyaratan Kualifikasi Peserta Identitas Peserta Nama CV. ARTA PERMATA PARE NPWP 62.986.517.1-722.000 Alamat JL. GATOT SUBROTO GG. 17 NO. 23 RT. 024, KEL. BANDARA, KEC. SUNGAI PINANG Telp 0822 5222 2691 Fax

Email cv.***************@gmail.com Ijin Usaha Izin Usaha Nomor Surat Berlaku Sampai Instansi Pemberi Kualifikasi Klasifikasi Sertifikat Badan Usaha (SBU) 26022300014850000 0002 10 Oktober 2026 LEMBAGA PENGEMBAN GAN JASA KONSTRUKSI (GAPEKNAS) Kecil F41015 - KONSTRUKSI GEDUNG KESEHATAN Sertifikat Badan Usaha (SBU) 26022300014850003 0001 10 Oktober 2026 LEMBAGA PENGEMBAN GAN JASA KONSTRUKSI (GAPEKNAS) Kecil F41016 - KONSTRUKSI GEDUNG PENDIDIKAN Sertifikat Badan Usaha (SBU) 26022300014850002 0001 10 Oktober 2026 LEMBAGA PENGEMBAN GAN JASA KONSTRUKSI (GAPEKNAS) Kecil F41019 - KONSTRUKSI GEDUNG LAINNYA Sertifikat Badan Usaha (SBU) 26022300014850001 0001 10 Oktober 2026 LEMBAGA PENGEMBAN GAN JASA KONSTRUKSI (GAPEKNAS) Kecil F42101 - KONSTRUKSI BANGUNAN SIPIL JALAN Sertifikat Badan Usaha (SBU) 26022300014850008 0001 10 Oktober 2026 LEMBAGA PENGEMBAN GAN JASA KONSTRUKSI (GAPEKNAS) Kecil F41018 - KONSTRUKSI GEDUNG TEMPAT HIBURAN DAN OLAHRAGA

2 Sertifikat Badan Usaha (SBU) 26022300014850000 0001 10 Oktober 2026 LEMBAGA PENGEMBAN GAN JASA KONSTRUKSI (GAPEKNAS) Kecil F41014 - KONSTRUKSI GEDUNG PERBELANJA AN Sertifikat Badan Usaha (SBU) 26022300014850005 0001 10 Oktober 2026 LEMBAGA PENGEMBAN GAN JASA KONSTRUKSI (GAPEKNAS) Kecil F42102 - KONSTRUKSI BANGUNAN SIPIL JEMBATAN, JALAN LAYANG, FLY OVER, DAN UNDERPASS Nomor Induk Berusaha (NIB) 2602230001485 Seumur Hidup Lembaga OSS - BKPM Kecil G47591 - PERDAGANG AN ECERAN FURNITUR|F4 3224 - INSTALASI PENDINGIN DAN VENTILASI UDARA|F4101 6 - KONSTRUKSI GEDUNG PENDIDIKAN| F42201 - KONSTRUKSI JARINGAN IRIGASI DAN DRAINASE|F4 2102 - KONSTRUKSI BANGUNAN SIPIL JEMBATAN, JALAN LAYANG, FLY OVER, DAN UNDERPASS| F41014 - KONSTRUKSI GEDUNG PERBELANJA AN|F41015 - KONSTRUKSI GEDUNG KESEHATAN| F41018 - KONSTRUKSI GEDUNG TEMPAT HIBURAN DAN OLAHRAGA|G

3 47411 - PERDAGANG AN ECERAN KOMPUTER DAN PERLENGKAP ANNYA|G4759 2 - PERDAGANG AN ECERAN PERALATAN LISTRIK RUMAH TANGGA DAN PERALATAN PENERANGA N DAN PERLENGKAP ANNYA|G4759 9 - PERDAGANG AN ECERAN PERALATAN DAN PERLENGKAP AN RUMAH TANGGA LAINNYA YTDL|F41019 - KONSTRUKSI GEDUNG LAINNYA|F421 01 - KONSTRUKSI BANGUNAN SIPIL JALAN Akta Akta Pendirian Nomor 13 Tanggal Surat 20 Februari 2023 Notaris FRANS ANDHIKA ADYATMA PUTRA, SH., M.Kn Manajerial Nama KTP Ala mat NPWP Tanggal Mulai Menjabat Tanggal Akhir Menjabat Status

4 REZA RAMADHAN 73140309019 90002 62.895.773.0- 722.000 Pemilik SUARTA 64020508018 30002 16.511.426.5- 728.000 Pemilik MUHAMMAD ARAS 73711418088 30010 53.882.666.0- 801.000 Pemilik SUARTA 64020508018 30002 165114265728 000 Pemilik REZA RAMADHAN 73140309019 90002 628957730722 000 Pemilik MUHAMMAD SAFIUDIN, ST 64720512128 20014 16.212.821.9- 722.000 Pemilik REZA RAMADHAN 73140309019 90002 62.895.773.0- 722.000 20 Februari 2023 31 Desember 9999 Pengu rus SUARTA 64020508018 30002 16.511.426.5- 728.000 20 Februari 2023 31 Desember 9999 Pengu rus MUHAMMAD ARAS 73711418088 30010 53.882.666.0- 801.000 23 Oktober 2023 23 Oktober 2029 Pengu rus JUMARDI 64020515078 10003 76.216.902.7- 728.000 24 Oktober 2023 31 Desember 9999 Pengu rus MUHAMMAD SAFIUDIN 64720512128 20014 16.212.821.9- 722.000 19 Februari 2024 31 Desember 9999 Pengu rus Tenaga Ahli Nama Tanggal Lahir Pendidikan Pengalaman Kerja Profesi/Keahlian MUHAMMAD RUSLI 20 Juli 1990 SMA (Sekolah Menengah Atas) dan sederajat 0 Tahun PETUGAS K3 HANDRE HERLIANDI 9 Maret 1990 D3 (Ahli Madya) 2 Tahun Manajer Lapangan Pelaksanaan Pekerjaan Gedung Pengalaman Pekerjaan Lokasi Instansi Pemberi Tugas Nilai Kontrak Nomor Kontrak Lanjutan Kec. Tenggarong Dispora Rp. 1.251.733.036,20 SP/24647198/PP-

5 Pembangunan Mini Soccer (perubahan) DISPORA/11/2023 PEMBUATAN JEMBATAN ULIN RT. 25 GAS ALAM KEC. MUARA BADAK KEC. MUARA BADAK PEMERINTAH KABUOATEN KUTAI KARTANEGARA KEC. MUARA BADAK Rp. 130.905.000,00 P-117/PP-PL/SPK- APBDP/MB/600/11 /2023 Pekerjaan Sedang Berjalan Pekerjaan Lokasi Instansi Pemberi Tugas Nilai Kontrak Nomor Kontrak Peralatan Nama Alat Jumlah Kapasitas Merk /Tipe Tahun Pembuatan Kondisi Lokasi Sekarang Status Kepemilikan Bukti Kepemilikan >STAM PER 1 7.5 HP ROBIN EX-17 2021 Baik Samarind a (Kota) Sewa PERJANJIAN SEWA ALAT >DUM P TRUCK 2 6 M3 Toyota Dyna 130 HT 2014 Baik Samarind a (Kota) Sewa PERJANJIAN SEWA ALAT >GENS ET 1 8900 WATT MULTI PRO GG890 0/4SW 2021 Baik Samarind a (Kota) Sewa PERJANJIAN SEWA ALAT >MESI N PANCA NG 1 2.5 TON DIESEL 2019 Baik Samarind a (Kota) Sewa PERJANJIAN SEWA ALAT >CON CRETE MIXER 2 0.35 M3 HERC ULES 2020 Baik Samarind a (Kota) Sewa PERJANJIAN SEWA ALAT >CON CRETE VIBRA TOR 1 7.5 HP LONCI N G160 2020 Baik Samarind a (Kota) Sewa PERJANJIAN SEWA ALAT Status KSWP Nama Peserta NPWP Status

6 CV. ARTA PERMATA PARE 62.986.517.1-722.000 Valid Persyaratan Kualifikasi Lainnya